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关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知
来源:淄博市人力资源和社会保障网    发布时间:2018-01-25

文号:淄人社〔201786号  统一登记号:ZBCR-2017-0120006

 

 

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局,各有关单位:

为更好地保障参加基本医疗保险人员基本康复需求,提高基本医疗保障水平,根据国家卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、残联等五部门下发的《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(人社部发〔2016〕23号)精神,结合我市实际,现将住院医疗康复项目支付管理有关问题通知如下:

一、医疗康复项目及限定支付范围

见《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》(附件1

二、适用人群及条件

已参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险,符合以下条件的人员:

(一)具有医疗康复价值;

(二)在医疗保险经办机构选择的康复医疗机构(以下称“协议康复医疗机构”)住院医疗康复。

三、适用疾病范围

协议康复医疗机构确认,患以下疾病且伴有明显功能障碍的:

(一)神经系统损伤:脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症。

(二)运动系统损伤:关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髋关节、膝关节置换、截肢、断肢再植。

    (三)风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤。

患其他疾病需医疗康复的,持由协议康复医疗机构填写的《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》(附件2),向参保人所属医疗保险经办机构提出其他疾病医疗康复申请,经医疗保险经办机构组织医疗康复专家确认组确认,具有医疗康复价值的,纳入医疗康复范围。

四、医疗康复期管理

(一)在一个疾病过程中,从首次介入康复治疗之日起90天之内的医疗康复项目费用,由基本医疗保险基金支付。脑瘫肢体综合训练项目,按《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》限定支付范围规定的时限执行。

(二)超过90天医疗康复期,仍需住院医疗康复的,应申请延长医疗康复期。由协议康复医疗机构提供康复评定依据,填写《淄博市医疗保险延长医疗康复建议书》(附件3),上报参保人所属医疗保险经办机构,经组织医疗康复专家确认组确认,需延长的,最长不超过60天。

(三)因病情需要仍需延长医疗康复期的,上报市医疗保险经办机构,经市医疗康复专家确认组确认,需延长的,最长不超过30天。

(四)延长医疗康复期的,仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过30%,超出部分由协议康复医疗机构承担。

五、其他

    (一)市及区县医疗保险经办机构建立医疗康复专家库,成立医疗康复专家确认组,成员由具有高级职称的医疗康复专家和康复技师组成。

(二)协议康复医疗机构应填写《淄博市基本医疗保险医疗康复备案表》(附件4)、《淄博市医疗保险医疗康复记录表》(附件5),以备医疗保险经办机构核查。

(三)异地就医或市外转诊的,按本通知规定执行。工伤康复按工伤保险有关规定执行。

(四)人力资源和社会保障部门应加大医疗康复管理力度,加强医疗康复稽核,发现协议康复医疗机构弄虚作假、过度医疗、虚增医疗康复项目和康复次数、将不具备医疗康复价值的参保人收治住院等违反医疗保险政策、骗取医疗保险基金的,医疗保险经办机构应解除医疗康复服务协议,人力资源和社会保障行政部门按照《社会保险法》等法律、法规规定进行相应处理,情节严重的,移交司法机关。

本通知自2018年1月1日起施行,有效期至2022年12月31日。 《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》(淄人社发〔2014〕49号)同时废止。

                                  

附件:1、《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》

      2、《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》

      3、《淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书》

      4、《淄博市基本医疗保险医疗康复备案表》

      5、《淄博市基本医疗保险医疗康复记录表》

                       

淄博市人力资源和社会保障局

                             20171225

(此件主动公开)

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