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淄博市职工医疗保险门诊看病流程说明
来源:淄博市人力资源和社会保障网    发布时间:2017-07-18

按照淄博市职工基本医疗保险相关规定,职工基本医疗保险待遇由个人账户和统筹基金两部分组成。个人账户主要支付门诊发生医疗费用,统筹基金主要支付住院发生的医疗费用。

一、职工普通门诊就医结算

(一)本市居住参保的职工。参保职工持社会保障卡在本市定点医疗机构和定点零售药店就医购药发生的医疗费用,由个人账户资金予以支付,不足部分,由个人承担。

(二)异地安置职工。常年异地居住的职工,填写我市职工异地退休安置表,且在我市备案后,经本人申请,填写《淄博市异地安置返还账户申请》,个人账户资金将每个年度划入个人指定的银行账户。异地就医门诊医疗费用由个人自理。

    二、门诊慢性病医疗结算

职工医疗保险将44种重大疾病纳入门诊慢性病管理。一个年度内,参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算,确定为1000元。参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用,参保职工先由个人账户余额支付,个人账户不足支付的,纳入慢性病支付范围。在职职工补助比例为70%,退休人员为80%。建国前参加工作老工人二次补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点。慢性病用药一次处方量不超过15日,脏器官移植抗排异药品和辅助用药经医疗保险经办机构同意可延长到30日,并严格执行慢性病病种药品适用范围。

(一)市内就医。参保人各选择1家门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊(卫生所、室、保健站等)、零售药店、医院作为本人慢性病定点单位,就医购药时,持社保卡联网结算。

(二)转外就医。参保职工到市外协议医疗机构就医的,需到我市指定定点医院办理转诊手续,发生的符合政策规定的医疗费用,按照参保人先负担10%;到市外非协议医疗机构就医的,负担20%;未办理转诊手续的,负担30%。负担后符合政策规定的其余部分,按基本医疗保险有关规定予以补助。

(三)异地安置人员就医。已办理异地安置手续的退休人员,且办理慢性病确认手续的,个人账户资金不再划转给个人,其在自己选定异地安置医院针对门诊慢性病门诊就医发生的医疗费用按本市参保人慢性病有关规定执行。

转外就医和异地安置人员就医凭就诊医院门诊病历、发票、费用明细清单、异地备案手续复印件和社会保障卡,每年年底到所属医疗保险经办机构结算医疗费用,其中患有恶性肿瘤、尿毒症或器官移植术后抗排异的慢性病参保人,其相关费用每季度凭相关资料报销一次。

 

 

 

 

 

 

一、个人账户划入比例

不满45周岁在职职工按照个人缴费基数的比例2.2%比例划入,满45岁在职职工按个人缴费基数的2.8%比例划入,退休职工按个人基本养老金4.1%划入。

二、市内就医门诊慢性病医疗费实行限额管理

门诊慢性病参保人就医购药发生的医疗费用实行限额管理,相关限额规定如下:

1、单病种限额。门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医,发生的医疗费用实行限额管理。门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人4000元,社区卫生服务机构年度限额见附件。门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算。肾移植参保人限额管理按有关文件规定执行。

在签约协议服务单位中的医院就医,发生的医疗费用不受限额限制,按照门诊慢性病有关规定补助。

门诊慢性病参保人在已与医疗保险经办机构签订慢性病服务协议的机关企事业单位(包括学校)所属卫生室、乡镇卫生院以及其它一级医院等基层卫生服务机构就医发生的医疗费用,按照社区卫生服务机构的限额标准执行。

2、多病种限额。门诊慢性病参保人每增加一个病种,在原来限额标准上增加1000元,最多增加2000元。

3、超限额申请。门诊慢性病参保人在签约门诊、社区卫生服务机构、药店就医购药,在超出限额时,应到签约的医院就医购药;如到签约的医院就医购药确有困难的,可向所属的医疗保险经办机构提出增加限额申请,医疗保险经办机构组织医疗专家评审确认后,确定其中一家签约单位就医,限额可提高至1.5万元。1.5万元以内(含1.5万元)的实行联网结算,1.5万元以上的,应在门诊慢性病大病历中详细记载就医用药情况,发生的医疗费用由参保人全额垫付,年底经所参保的医疗保险经办机构审核后,纳入慢性病补助范围。

三、门诊慢性病医疗费用结算管理

门诊慢性病参保人须持医保医师开具的处方(包括电子处方)购药,门诊慢性病相关检查费用纳入慢性病补助范围;在门诊治疗期间,发生的与门诊慢性病种诊疗无关的医疗费用,统筹基金不予补助。门诊慢性病协议医疗机构和药店上传的药品,应严格按照药品使用说明书审核其适应范围,不属于治疗门诊慢性病人慢性病种的药品,不纳入结算范围。

 

职工医疗保险门诊就医相关政策

 

 

 

 

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