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城镇职工基本医疗保险医疗费用零星报销指南
来源:淄博市人力资源和社会保障网    发布时间:2017-06-25

一、院前急救医疗费用报销

1、急救后即时转住院的。参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗(急诊留观)并即时转入住院,视同为同一次住院过程,在出院时一并联网结算。

2、急救后治愈(仅限120出诊的)或死亡的。参保人经院前医疗急救死亡或不需要住院的,其符合规定的院前医疗急救医疗费用,不设起付标准,职工基本医疗保险参保人根据医保政策规定由个人账户资金支付,个人账户资金不足支付的,按50%的报销比例根据医保政策规定从职工基本医疗保险统筹基金支付;城乡居民基本医疗保险参保人,按50%的报销比例根据医保政策规定从基本医疗保险统筹基金支付。经院前医疗急救后死亡的,执行基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额标准;经院前医疗急救后不需要住院的,执行普通门诊统筹最高支付限额标准。报销院前医疗急救医疗费用时,应提供社保卡复印件、原始发票、院前急救派车单复印件、院前急救病历复印件、医嘱单复印件、医疗费用汇总明细表。

二、市外转诊住院医疗费用报销

1、允许转往市外医院的本市转诊医疗机构:

淄博市中心医院;淄博市第一医院;淄博市妇幼保健院(限妇科、产科、儿科);淄博市精神卫生中心(限精神科);淄博市中医医院(限心血管科、内分泌科、儿科、脾胃病科、肾病科、妇科);淄博市中西医结合医院(限康复科);高青县人民医院(限本县参保人);沂源县人民医院(限本县参保人)。

2、市外转诊原则和条件

(1)异地医疗机构选择原则。应遵循以下原则选择转诊异地医疗机构:异地基本医疗保险定点三级医疗机构;诊疗水平高于我市转出的医疗机构;首选我市市外协议医疗机构。

省内联网结算医疗机构均为我市市外协议医疗机构,未联网结算医疗机构为非协议医疗机构;省外定点三级医疗机构为我市市外协议医疗机构,其他定点医疗机构为非协议医疗机构。

(2)转诊条件。符合下列条件之一的,由市外转诊医疗机构办理市外转诊手续:难以完成救治的危重疑难病症;无法确诊的疑难病症;经会诊需要转院治疗的病症。

3、市外转诊手续办理

(1)患者需市外转诊时,由市外转诊医疗机构的副主任及以上职称医师负责审查转诊病例,并填写《淄博市基本医疗保险转诊登记表》。对难以完成救治的危重疑难病症,要重点审查救治记录;对无法确诊的疑难病症,要重点审查检查资料;对经会诊需要转院治疗的病症,要重点审查会诊记录。无救治记录、住院病历、检查资料、会诊记录之一的,严禁办理转诊手续。经审查符合市外转诊条件的,由科室负责人审核签字,经医疗机构医保科审核盖章后将转诊信息上传医疗保险信息管理系统。

(2)因旅游、探亲、出差等原因短期居住外地急诊住院的,须提供社会保障卡(身份证)、急诊病历、出差公函等相关证明材料,自住院之日起3个工作日内到所属医保经办机构办理转诊备案手续。参保人非急诊情况下需住院前办理转诊备案,突发急诊的3个工作日内办理备案手续超期及补办的转诊手续无效(若是发生外伤住院的,须由主治医师填写外伤备案表,到医保处大厅一并办理外伤备案手续)

(3)因同一病种一年内再次到同一家医疗机构复诊的,可凭上次出院记录和社会保障卡(身份证),到上次办理市外转诊手续的医疗机构医保科直接办理再次转诊手续。

4、市外转诊医疗费用报销

(1)转诊异地联网医院住院的,出院时在就医医院按照省规定直接联网报销。

(2)转诊到异地非联网定点医院住院的,其医疗费用先由个人垫付,出院后携相关材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续,报销比例执行我市三级医院报销比例。报销时需提供以下材料:社会保障卡(身份证);《淄博市基本医疗保险转诊登记表》;住院费用发票原件;住院费用明细清单;住院病历有效复印件。若转诊医院为非公立医院则另需提供该医院为当地医保住院定点医院的证明(由当地医保处提供)。

(3)转诊到市外协议医疗机构就医的,发生的符合规定的住院医疗费用,职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险个人先分别负担10%、15%;转诊到市外非协议医疗机构就医的,先分别负担20%、30%;未办理转诊手续的,先分别负担30%、40%。个人负担后符合政策规定的其余部分,按基本医疗保险有关规定予以支付。在已实现异地联网结算的医院住院,参保人本次住院转诊手续有效但未在医院联网结算的,须先行负担相应的转诊费用后,再按规定进行报销。 

(4)到市外住院就医的医院应为当地城镇职工医保住院定点医院,在非医保定点医院或医保门诊定点医疗机构发生的住院费用不在医保基金支付范围。青岛静康肾病医院、石家庄肾病医院、大连北方老年病医院经调查存在医保违规情况,列为我市医保黑名单医院,其费用不纳入我市医保基金支付范围。

三、住院医疗费报销比例说明

1、参保人的住院医疗费用按照医保“三个目录”(药品目录、诊疗项目目录、服务设施标准)及相关规定进行审核,扣除自费项目、部分自付项目及超过医保限价上限自行负担的费用后,进入报销程序。

2、对参保人住院医疗费设置起付线。城镇职工本年度首次住院起付标准为三级医院700元,二级医院500元,一级医院300元;第二次住院起付标准对应减半,第三次取消起付线。

3、经审核自费项目、部分自付项目及超过医保限价上限自行负担的费用后,在起付标准以上的部分,按下表比例由医保基金支付。

参保人住院医疗费用个人负担比例表

                  医院等级

住院费用

一级医院

二级医院

三级医院

在职

退休

在职

退休

在职

退休

0-10000元(含1万元)(统筹基金支付)

18%

9%

22%

11%

26%

13%

10000-50000元(含5万元)(统筹基金支付)

10%

5%

15%

7.50%

20%

10%

50000-70000元(含7万元)(统筹基金支付)

10%

5%

10%

5%

10%

5%

70000-90000元(含9万元)(统筹基金支付)

10%

10%

10%

10%

10%

10%

9-42万元(大额救助金支付)

10%

10%

10%

10%

10%

10%

 

报销举例:一名在职企业职工在市内三级医院做股骨头置换手术,共花费95000元。参保人出院时,将《住院告知单》交给住院处,由医院将其住院期间的所有收费项目上传至医保处,由微机自动审核。先扣除其应自负的项目,如人工股骨头20000元,按照高值医用耗材最高限价规定,人工股骨头一个限价12000元,个人首先自负超限价部分8000元,限价内金额按20%负担,即12000×20%=2400元,使用的头孢哌酮舒巴坦5000元系医保特类药品,个人负担20%即5000×20%=1000元,再未使用其他自费药品和项目。医保审核后费用为95000-(8000+2400+1000)=83600(元)。再扣除第一次住院的起付线,即83600-700=82900(元),纳入报销范围。0-1万元内个人自负26%,即报销10000×74%=7400(元),1-5万元个人自负20%,即40000×80%=32000(元),5-7万个人负担10%,及即20000×90=18000元,余下的12900元进入大额医疗费救助,个人自负10%,即大额医疗费救助基金支付12900×90%=11610(元),实际医保付款为:7400+32000+18000+11610=69010(元)。若参保人在市外非联网医院住院,则按照转诊报销规定,额外负担相应比例转诊费用后,再按规定报销。

四、门诊慢性病市外转诊费用补助

1、门诊慢性病参保人确因病情需要到市外上级医院门诊检查治疗的参照住院转诊相关规定办理,开具《门诊慢性病市外转诊登记表》后,到所转诊的市外医保定点医院就医。补办转诊手续无效。注:(1)转诊到市外的医院必须为比本市综合医院或相应专科医院级别高的医保定点医院。(2)门诊慢性病市外转诊的范围为本市做不了的检查或是治疗,若医生开具药品,参保人应凭处方在我市签约单位购买。

2、当年度门诊慢性病市外转诊医疗费用,在下一年度一月份上报医保关系所属医保处集中审核,相关门诊医疗费用按规定予以补助。需提供(1)《门诊慢性病鉴定结论表》复印件(2)每次就医开具的《门诊慢性病市外转诊登记表》(3)门诊慢性病费用发票原件及明细。

3、参保人门诊慢性病市外医保定点医院就医,个人负担比例按照住院转诊个人负担比例规定执行。到非医保定点医院就医,不在医保报销范围。

五、异地安置人员门诊慢性病补助待遇

基金支付规定门诊慢性病病种的补助费按“以收定支,收支平衡”的原则,设置起付标准和年度最高支付限额,起付标准为1000元(如年内住院,门诊和住院的起付标准合并计算)。慢性病相关的医疗费用也按照“三个目录”及相关规定进行审核,扣除自费、部分自费医疗项目及需首先个人负担的部分,审核后费用纳入补助程序。先由其本人个人账户余额支付,剩余部分于统筹年度末视统筹基金支付能力给予适当补助,在职人员补助比例上限为70%,退休人员补助的比例上限为80%。

补助举例:一名患糖尿病的异地安置人员,一年中在定点医院发生门诊费用4000元,其中阿卡波糖2000元,诺和灵1500元。审核时根据《药品目录》扣除个人自负部分,阿卡波糖和诺和灵个人负担10%,这样审核后金额为:4000-2000×10%-1500×10%=3650元。若其个人账户资金余额为2000元,则个人账户资金先行冲减起付线,再支付纳入报销范围内费用。医保统筹基金支付额为:退休人员{3650元-1000元(起付线)-1000元(个人账户余额支付)}×80% =1320元,加上个人账户冲减的2000元,本次医保公共支付1320+2000=3320元。若其个人账户资金为0,则医保支付{3650元-1000元(起付线)}×80% =2120元。若发生转诊费用,则需额外负担相应比例转诊扣费。

六、异地安置人员医疗保险待遇

长期居住在外地的退休人员(居住半年以上),提供异地居住相关证明材料,如当地居委会证明或暂住证或子女户口本或当地房产证,填写《淄博市异地定点就医管理登记表》,选择居住地的一级(社区卫生服务中心)、二级、三级各一家当地医保住院定点医疗机构(黑名单医院不允许选择),并报相应医保处备案登记后,其在本人选择的定点医院住院的,无需负担转诊费用。参保人办理虚假异地登记手续,造成基金损失的,按照社保法有关规定处理。

1、异地安置人员因病在所选择的异地定点医院住院的,出院后报销需提供(1)异地登记表复印件(2)住院发票原件(3)住院期间的费用明细清单原件(4)住院病历复印件。若转入非选定定点医院住院(限定为同一地区),另需提供选定级别最高的异地定点医院开具的转诊证明,此次住院费用按转诊相关规定报销。

若异地安置人员所选择的异地定点医院为省内联网医院,其住院时可由参保单位(也可由参保人或其亲属)通过电话、传真等方式将参保人的身份证号码和工作单位等相关信息告知医保关系所属的医保处,办理联网结算备案手续,出院时,实行联网结算直接报销。

2、经鉴定享受门诊慢性病待遇的异地安置人员,需在所选择的异地定点医院门诊就医。当年度门诊慢性病医疗费用,在下一年度一月份上报医保关系所属医保处集中审核,相关门诊医疗费用按规定予以补助。需提供(1)《异地就医安置登记表》复印件(2)《门诊慢性病鉴定结论表》复印件(3)门诊慢性病费用发票及明细。注:异地安置人员门诊慢性病就医限自己选定的定点医院,当地门诊、药店费用不在慢性病报销范围。确因病情需要,转入非选定定点医院门诊(限定为同一地区)就医的,另需提供选定级别最高的异地定点医院开具的转诊证明,此次门诊慢病慢性病费用按转诊相关规定补助。

七、2017版国家药品目录解读

1.《山东省人力资源和社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)>有关问题的通知》(鲁人社发〔2017〕34号)、《关于转发鲁人社发〔2017〕34号文件执行国家药品目录有关问题的通知》(淄人社发[2017]56号)等文件发布,我市自2017年9月1日起我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(以下简称“2017年版《国家药品目录》”)和人社部《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(人社部发〔2017〕54号)药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。自9月1日起,我市医保药品数据库统一更新为17版国家目录,9月1日之后医保结算以2017版国家目录为标准(以医保结算日期为准,不以住院日期为准),以往省市文件与国家2017版目录不一致的,以国家目录为准。

2.2017年版《国家药品目录》《凡例》规定:“备注”一栏标有“△”的药品,是参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付,门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付的药品。国家制定目录时考虑到防止门诊滥用此类药品,故限定门诊只有个人账户支付,门诊慢性病和门诊统筹涉及医保统筹基金不予支付。“备注”一栏标有“△”的药品,西药104种,中成药396种,具体见淄博市人力资源和社会保障网http://sdzb.hrss.gov.cn/r/2017/08/29/50344.html

3.符合药品的使用限制时,该药品才在医保支付范围之内,医院及医保医师需要严格掌握适应症和限制使用条件。《凡例》规定:“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围,是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。经办机构在支付费用前,应核查相关证据。备注”一栏标注了适应症的药品,是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。

 

 

 

 

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