首页 >> 政策法规 >> 社会保险 >> 医疗保险 >> 正文
关于加强医疗保险医疗服务监管工作的通知
来源:淄博市人力资源和社会保障网    发布时间:2017-06-13

淄人社发〔201721

 

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局,各有关单位:

为运用好大数据信息平台,进一步做好我市医疗保险医疗服务事前提醒、事中监管、事后审核的全程实时精细化监督管理工作,确保医疗保险基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》、《转发人社部发〔201454号文件进一步加强基本医疗保险医疗服务监管工作的通知》(鲁人社办发〔2014123号)和深化医改有关精神,现就有关问题通知如下:

一、建立健全监管制度

(一)建立监管内容明细化制度。各级人社部门根据业务职能、定点医药机构分布、服务人群数量等因素,每年要制定医疗保险基金监管方案及工作推进配档表。监管方案要对年度监管目标、实施重点、方法步骤、实施责任人等做出明细化规定。工作推进配档表应合理分配全年工作任务,确保实施方案按计划完成。监管方案及工作推进配档表应在515日前上报市医保处基金稽核科汇总后报市局备案。

(二)完善协议管理制度。参照《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本(试行)》(人社险中心函〔2014112号),进一步完善我市医保服务协议条款,要将医疗服务监管内容纳入医保服务协议,依据协议,审核向定点医药机构支付的医疗费用,并做到监管与考核相结合,考核结果与医疗费用结算支付相挂钩。

(三)完善联网费用审核制度。各级经办机构住院联网、慢性病联网、门诊统筹等结算科室建立结算业务费用审核制度。结算联网费用实行责任审核制,谁结算、谁审核、谁负责。各经办机构审核联网费用要采取网上审核、随机抽取住院病历、慢性病门诊病历及相关报销材料等方式,要求定点医药机构报送结算报表的同时报送抽取的材料。每月随机抽查每个定点医院材料数量不低于20人次,每月核查每个定点药店及门诊药品结算费用排名前20种的进销存数据,发现违规费用,按协议规定条款予以扣减结算费用,对于发现的其他疑点及时移交稽核科室进行调查落实,按相关规定予以处理。

(四)完善全程监测制度。各级人社部门要加快建成智能审核系统、移动查房系统和一卡通诊间结算系统,尽快实现实时、动态监测和事前、事中、事后的全程监测。对未按照市人大、市政府要求完成一卡通诊间结算系统建设的医疗机构,医疗保险经办机构要按照医保服务协议约定,暂停医保基金结算。各级经办机构稽核科室通过网络监测,数据分析,材料报送等手段,实时掌握定点医药机构医保基金支出情况。定期会同信息技术人员,提取药店、门诊定点医疗机构管理系统后台数据库,与医保结算数据比对。对于慢性病联网结算药店、门诊,每年至少核查一遍药品的入库、销售明细及进销存系统全库备份。其他定点药店、门诊,每月核查定点家数不少于本辖区定点总数的10%,确保所有药店、门诊定点每年至少核查一遍。对于医保信用等级评价较高的医院每年至少安排一次全面检查,对于重点监管单位每年至少安排两次网络与实地核查相结合的全面检查。核查的结论及相关资料要存档备查。

(五)完善零星报销费用复核制度。各级经办机构零星报销业务科室要建立异地就医费用复核制度,对于大额费用和有疑点的费用要建立工作台账,逐笔查实备案。各区县需要核实的外地报销材料可上报市医保处基金稽核科,市医保处集中汇总后,再安排市、区县稽核人员赴外地实地取证。

(六)完善移交处理制度。人力资源社会保障行政部门发现涉嫌违约的问题,要责成经办机构按照协议规定处理。经办机构作出处理结果,要及时报告行政部门。经办机构发现涉嫌违法和严重违规的问题,要及时向行政部门报告,并将调查资料形成正式材料一并移交。对移交处理的各类问题,行政部门和经办机构应及时沟通处理结果。加强诚信体系建设,健全诚信档案,医疗保险经办机构应将有违规行为的医保医师和药师(士)诚信情况及时报送负责职称评审的部门。

(七)完善稽核工作制度。市医疗保险经办机构要定期对医疗稽核典型案例进行分析汇总,加强对区县稽核人员业务培训,针对性指导区县开展医疗稽核工作。定期组织市及区县经办机构稽核人员对药店、门诊及住院定点医疗机构交叉检查,提升医疗保险稽核工作效率。

(八)完善举报奖励制度。各级经办机构和各定点医药机构要落实好《山东省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》(鲁人社发〔201514号),在明显位置张贴市及区县监督投诉举报电话。经办机构对每件举报案例要登记在册,逐一落实。并要以点带面,适当扩大稽查范围,营造社会共管良好局面。

()建立内部通报制度。各区县人社部门每月10日前将上月医疗保险基金监管情况(《医保基金监管月报表》见附件)经分管局长审签后,上报市医保处基金稽核科,市医保处汇总后报市局。市局定期将各区县稽核工作情况以内部通报的形式下发各区县,并将医疗保险监管工作完成情况列入到区县人社工作年度考核指标体系。

(十)完善基金支出监督机制。医保经办机构稽核科室应做好核查本单位内结算业务费用审核工作,对于未经结算科室审核或无结算科室审核记录的结算费用,一律不予支付,对于违反规定的,追究相关人员责任。行政部门应对经办机构基金审核支出相关人员履职情况进行全面监督,市局及市医保处将不定期进行抽查,对于违反规定的,责成有关区县处理,情节严重的,移交司法机关。

二、加强对重点对象、重点内容、重点数据监管

()重点对象。各级人社部门要将涉及医保基金数额较大的定点医药机构列入重点监管对象,将社会反响较大、群众反映问题集中的慢性病协议服务单位、康复治疗机构、既往发生过违规行为、信用等级评价较低的定点医药机构等单位列入重点监管名单。对重点监管单位要加强跟踪督导,综合运用大数据信息平台等多种监管审核手段,实施持续高压监督检查,认真查找问题,及时堵住漏洞,杜绝医保基金的跑、冒、滴、漏

(二)重点内容。各级人社部门对照医保服务协议要求,对协议执行情况进行监管。重点核查频繁就医购药、超量带药、串换药品、虚增费用、冒名住院等违规行为,以“减免自负费用、全面查体、治养结合”等条件拉拢患者的“营销式住院”行为,以及在病种分值付费办法实施后以“诊断升级、分解住院、挂床住院”等手段套取分值的“套分式住院”等违规问题。同时,加强对大额零星报销费用监管,防止出现利用假发票、假清单、假病历,骗取医疗保险基金行为。

(三)重点数据。各级医疗保险经办机构要加强对异常数据的分析研判,对医务人员,要重点分析服务人数、人次和增长情况,药品处方情况,以及次均费用和总费用增长情况,对有违规记录,出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保人员,要重点对就医频次、购药数量和金额等信息进行分析,有针对性地进行监管

三、工作要求

(一)加强组织领导。基本医疗保险医疗服务监管工作,是遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率、维护广大参保人员权益的重要措施。各级人社部门要高度重视,统一思想认识,认真落实。各级人社部门主要负责人要将医保工作纳入专题研究工作事项,每年召开专题会议不得少于两次。分管负责人要靠上抓医保工作,要有工作思路、有工作亮点。医保经办机构每月要对基金运行情况进行分析形成分析报告,及时处理发现的问题。市局将不定期抽查专题会议召开情况,调度分管负责人工作开展情况,审查基金运行分析报告。

   (二)加强内部管理。各级人社部门工作人员要严格遵守《社会保险工作人员纪律规定》(人社部发〔201299号),严格执行各项制度,树立良好工作形象,自觉接受社会监督。定点医药机构要健全内部管理制度,认真按照医保服务协议要求,切实加强内部管理,落实各项政策、医疗服务协议规定,杜绝各类违规行为的发生。

(三)加强协调配合。要加强与公安、卫生计生、监察等部门的外部协作,建立医疗保险联合反欺诈工作机制,积极协调相关部门开展联动联查联处,加大对违法违规行为的打击力度,情节严重的予以及时曝光。对违法违规相关责任人符合党纪政纪处理规定的,要按照党纪政纪有关规定追究责任。要积极支持承办我市大病保险的商业保险公司工作,加强工作衔接,借助商业保险公司信息平台、监管优势、监管手段,提高监管效率,实现同步结算、同步监管、同步处罚,营造共管共赢局面。

附件:《医保基金监管月报表》

 

                                                        2017424

打印此文  关闭窗口  返回顶部

| 设为首页 | 加入收藏 | 联系站长 |

版权归属:淄博市人力资源和社会保障局   技术支持:淄博市劳动保障信息中心

地址:山东省淄博市张店区联通路202号 邮编:255030   zbldjxxzx@sina.com    电话:(0533)12333

CopyRight (c) 2010  http://sdzb.hrss.gov.cn  All Rights Reserved         京ICP备09079694号-5

欢迎光临淄博市人力资源和社会保障网